10 Questions-réponses – Nouvelle Complémentaire santé solidaire
1- Qu’est-ce que la nouvelle Complémentaire santé solidaire ?
La nouvelle Complémentaire santé solidaire est une couverture maladie complémentaire destinée aux personnes disposant de ressources modestes. A compter du 1er novembre, l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) sera supprimée et la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) sera étendue aux personnes éligibles à l’ACS pour devenir la Complémentaire santé solidaire, une nouvelle offre plus simple, plus large et plus protectrice. Plus facile à demander afin de favoriser l’accès aux soins et diminuer le taux de non-recours aux droits, elle a été conçue pour offrir une protection renforcée à ses bénéficiaires pour 0€ ou moins de 1€ par jour et par personne.
2- Pourquoi un nouveau dispositif ? Pourquoi cette réforme ?
Le taux de non-recours à la CMU-C se situe entre 34 et 45 %, et celui de l’ACS entre 41 et 59 %1. Ce phénomène est préoccupant quand on sait que plus de la moitié des assurés sociaux déclarant renoncer à des soins ne disposent d’aucune complémentaire santé2. De plus, les personnes bénéficiant de l’ACS doivent parfois payer des montants de cotisation élevés et peuvent avoir des restes à payer importants au moment de la réalisation de leurs soins.
Le manque de lisibilité de l’articulation entre les deux dispositifs CMU-C et ACS et la lourdeur des démarches à accomplir pour l’ACS sont des explications possibles au taux de non-recours relatif à l’ancien dispositif de couverture santé. La nouvelle Complémentaire santé solidaire a ainsi l’ambition de pallier ce taux de non-recours, en proposant un accès à un large panier de soins sans reste à charge et avec un niveau de cotisation nul ou limité.
3- Combien de personnes sont concernées par cette nouvelle Complémentaire santé solidaire ?
Fin juin 2019, 7,1 millions3 de personnes étaient couvertes par une complémentaire santé grâce à la CMU-C et à l’ACS, ce sont plus de 10 millions de personnes4 qui y sont éligibles et pourront ainsi bénéficier de la Complémentaire santé solidaire.
4- Quelles sont les personnes qui pourront bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
La Complémentaire santé solidaire s’adresse à des personnes aux profils socio-économiques divers (chômeurs, salariés, célibataires, familles…) et cumulant des facteurs de vulnérabilité et de surmorbidité (handicap, précarité, vieillissement), ayant des ressources légèrement en dessous du seuil de pauvreté (sous le seuil des 1 007 euros par mois pour une personne seule). On compte, parmi elles, la majorité des titulaires de l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH), l’Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), les bénéficiaires d’une pension d’invalidité en situation de pauvreté, les bénéficiaires du RSA, ou encore les retraités modestes qui perçoivent l’Allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), l’Allocation supplémentaire vieillesse (ASV) ou le minimum vieillesse5.
Il est nécessaire, pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, d’être assuré à un régime à de sécurité social (régime général, MSA, etc.) et de percevoir des ressources inférieures à un plafond fixé selon la composition du foyer.
5- Quelles démarches devront faire les assurés éligibles pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
Les actuels bénéficiaires de la CMU-C (ressources en dessous de 746 euros par mois et pour une personne seule) n’auront aucune démarche particulière à entreprendre pour bénéficier de la nouvelle Complémentaire santé solidaire. Quant aux bénéficiaires actuels de l’ACS (ressources jusqu’à 1 007 euros par mois pour une personne seule), dont le contrat arrive à échéance dans les 4 mois, ils se verront adresser, à compter d’octobre 2019, un courrier les invitant à faire une demande de Complémentaire santé solidaire.
Pour tous les nouveaux bénéficiaires, après vérification de leur éligibilité à la nouvelle Complémentaire santé solidaire, notamment grâce aux simulateurs disponibles sur ameli.fr et mesdroitssociaux.gouv.fr, ils pourront compléter un formulaire de demande disponible sur internet, à imprimer ou remplir directement en ligne, et joindre les pièces justificatives demandées.
6- Qu’est-ce que cela change pour les assurés par rapport à aujourd’hui ?
Pour les bénéficiaires de l’actuelle CMU-C (ressources en dessous de 746 euros par mois pour une personne seule), la nouvelle Complémentaire santé ne coûtera rien, et ne représentera donc pas un changement notable si ce n’est une garantie améliorée pour les soins optiques, dentaires et les aides auditives, dans l’attente de la réforme du 100 % santé.
Concernant les actuels bénéficiaires de l’ACS (ressources en dessous de 1 007 euros par mois pour une personne seule), la nouvelle Complémentaire santé solidaire offrira aux assurés de meilleures garanties sur un panier élargi de soins médicaux, avec une participation financière optimisée qui ne pourra pas excéder 1 euro par jour et par personne. De nombreux soins seront désormais accessibles sans reste à charge.
En outre, les démarches pour bénéficier de cette nouvelle Complémentaire santé solidaire seront simplifiées (cf. question 7).
7- En quoi la Complémentaire santé solidaire est-elle plus simple ?
Avec la Complémentaire santé solidaire, le dispositif est plus lisible, puisque le choix de l’organisme gérant la protection complémentaire se fait dès la demande, au sein d’une liste unique – que le bénéficiaire doive acquitter ou non une participation financière. Selon ses ressources, il s’acquitte directement de sa participation financière auprès de l’organisme choisi. De même, il n’y a plus de niveau de garanties à choisir : la couverture la plus protectrice est assurée.
La demande est également plus simple grâce à la mise en place d’un formulaire simplifié et d’un téléservice. Le renouvellement automatique est maintenu pour les bénéficiaires du RSA (Revenu de solidarité active) et de l’Aspa (Allocation de solidarité aux personnes âgées). Le nombre de pièces justificatives est limité.
8- En quoi cette nouvelle Complémentaire santé est-elle plus protectrice ?
La Complémentaire santé solidaire offre à tous les assurés éligibles, pour un coût maitrisé de moins de 1€ par jour et par personne, la prise en charge complémentaire de la totalité des frais de soins sur un très large panier de soins.
Ainsi, si la réforme du 100 % santé prévoit la prise en charge à 100 % des prothèses dentaires, des lunettes et des aides auditives, la Complémentaire santé solidaire va permettre un accès plus précoce et élargi à certains soins et dispositifs médicaux :
– prise à charge à 100 % de l’audiologie dès le 1er novembre 2019 (alors qu’elle ne le sera qu’en 2021 dans le cadre du 100 % santé) ;
– plus de soins couverts à 100 % : une offre plus large que celle du 100 % santé concernant les soins prothétiques dentaires et, surtout, les dispositifs médicaux. Cette réforme sera particulièrement favorable aux personnes en situation de handicap qui se verront ouvrir le droit à une prise en charge intégrale des dispositifs médicaux pris en charge dans le cadre de la CMU-C aujourd’hui (fauteuils roulants, sondes, pansements par exemple) et non intégralement couverts par l’ACS.
La Complémentaire santé solidaire, comme l’ACS ou la CMU-C, permet à ses bénéficiaires de ne pas avancer les frais de santé et de bénéficier des tarifs sans dépassement chez les médecins et la plupart des autres professionnels de santé. En cas d’hospitalisation, le forfait journalier est toujours pris en charge sans limitation de durée. Les bénéficiaires seront, en outre, exonérés de toute participation forfaitaire de 1€ sur les consultations ou actes médicaux, les examens de radiologie, les analyses médicales, et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
9- Quels seront les niveaux de participation financière demandés aux assurés ?
La nouvelle Complémentaire santé ne coûte rien aux personnes ayant des ressources ne dépassant pas les 746 euros par mois pour une personne seule. Pour les personnes ayant des ressources jusqu’à 1 007 euros par mois pour une personne seule, la Complémentaire santé solidaire donne lieu à une participation financière maîtrisée, variable en fonction de l’âge, pour un coût maximum de 1 euro par jour par personne :
Age au 1er janvier de l’année d’attribution de la Complémentaire santé solidaire Montant mensuel de la participation financière
- Moins de 30 ans : 8 euros
- De 30 à 49 ans : 14 euros
- De 50 à 59 ans : 21 euros
- De 60 à 69 ans : 25 euros
- De 70 ans et plus : 30 euros.
Cette réforme sera particulièrement favorable aux personnes âgées éligibles, qui doivent parfois assumer des primes de complémentaire santé très élevées.
10- Qu’est-ce que cela change pour les organismes complémentaires d’assurance-maladie ?
Les 133 organismes complémentaires (OC) participant à la gestion de la nouvelle Complémentaire santé solidaire devront prendre en charge les dépenses de santé des bénéficiaires dans le cadre du tiers payant. Si la Complémentaire santé solidaire n’est pas renouvelée pour un bénéficiaire, l’OC sera tenu de lui proposer un contrat de sortie. Le bénéficiaire en fin de droit bénéficiera ainsi d’une année de prolongation du contrat auprès du même organisme, avec les mêmes prestations et pour une cotisation à tarif privilégié.
Pour gérer la Complémentaire santé solidaire (sans et avec participation financière) à compter du 1er novembre 2019, les OC doivent s’inscrire sur la liste des organismes complémentaires participant à la gestion de la Complémentaire santé solidaire. Cette démarche est obligatoire, même pour les OC déjà gestionnaires de la CMU-C avant la réforme.
